AUDIT CLINICO NEL DISTURBO D'ANSIA

PROPOSTE PER UNA COLLABORAZIONE

TRA MEDICI DI MEDICINA GENERALE E SPECIALISTI PSICHIATRI

 

 

*Belleri Giuseppe, *Comini Lorenzo, *Di Mauro Giovanna, *Emiliani Lorenzo, *Ramponi Piero, *Rumi Agostino, *Salvaderi Maria Dionice, *Tabaglio Erminio, *Tomasoni Delia; **Stefano Bignotti, **Gian battista Tura, **Pioli Maria Rosaria.

 

*Medici di Medicina Generale, S.I.M.G., ASL 02 - Brescia

**Specialisti Psichiatri, Centro S.Giovanni di Dio Fatebenefratelli IRCS, Brescia

 

OBIETTIVI DELLO STUDIO

1.        Valutare l'approccio e la gestione del paziente con disturbo d'ansia in medicina generale.

 

2.        Migliorare le performances dei medici di medicina generale (MMG) in ambito diagnostico e terapeutico con un percorso di formazione in collaborazione con specialisti psichiatri.

 

FASI DELLO STUDIO

Fase 1            Reclutamento di 10 MMG volontari, informatizzati (totale Assistiti 14582)

 

Fase 2            Elaborazione d'una query per l'estrazione automatica dagli archivi di dati relativi al 2003 riguardo la prevalenza del disturbo d'ansia nelle sue diverse manifestazioni classificate secondo il DSM IV, la comorbilità con le principali patologie croniche, l'invio allo specialista e l'uso di farmaci (Tabelle 1, 2, 3 e figura 1 e 2).

 

Fase 3            Distribuzione ai partecipanti di materiale didattico di pronta consultazione (criteri diagnostici DSM IV e loro codifica secondo ICD-9, elenco di farmaci e patologie potenzialmente causa di ansia).

%

Fase 4            Seminario con gli specialisti psichiatri in cui sono stati illustrati e spiegati i criteri diagnostici mediante la discussione di casi clinici.

 

Fase 5            Verifica della corretta applicazione dei criteri diagnostici nella pratica clinica mediante studio osservazionale di tre mesi, con raccolta dati relativi ai nuovi casi di disturbo d'ansia e discussione con lo specialista (Tabella 4)

 

Fase 6            Revisione critica retrospettiva delle diagnosi ottenute con i dati della fase 2 alla luce delle nuove conoscenze (Figura 2)

 

Fase 7            Seminario sulla terapia farmacologica (programmato per il 18/11/2004).

Tabella 1    Sintesi dati dello studio: distribuzione delle diagnosi, frequenza delle

consulenze, comorbilità

 

Diagnosi

Totale

M/F

Età media

(max - min)

Consulenza

Psichiatrica

Ipertensione

Diabete

Cardiopatie

Tumori

Ansia generalizzata

134

53/81

51.2

(87 - 16)

8

5.97%

38

11

8

17

Ansia non specificata

278

56/222

51.8

(94 - 17)

32

11.51%

84

10

16

24

Panico

49

15/34

39

(70 - 17)

21

42.86%

7

0

0

1

Reazione Adattamento con ansia

17

4/13

59.9

(90 - 33)

2

11.76%

7

0

0

5

Fobie

19

4/15

41.3

(77 - 17)

10

52.63%

5

2

1

1

Disturbo ossessivo-compulsivo

11

8/3

46

(69 - 35)

10

90.91%

1

2

1

0

Depressione ansiosa

298

73/225

54.8

(91 - 18)

93

31.21%

130

22

21

46





Tabella 2    Confronto prevalenze diagnosi tra i 10 medici

 


Diagnosi

M 1

1500/pts

M 2

1515/pts

M 3

1300/pts

M 4

1512/pts

M 5

1500/pts

M 6

1495/pts

M 7

1700/pts

M 8

1515/pts

M 9

1545/pts

M 10

1000/pts

TOTALE

Ansia generalizzata

21

0

0

24

0

12

0

73

4

0

134

Ansia non specificata

37

76

41

27

32

11

21

0

11

22

278

Panico

4

3

2

0

0

14

0

6

15

5

49

Reazione adattamento con ansia

4

1

5

0

0

5

0

1

0

1

17

Fobie

4

2

4

0

0

3

0

0

5

1

19

Disturbo ossessivo compulsivo

0

2

3

0

0

2

0

0

4

0

11

TOTALE

70

84

55

51

32

47

21

80

39

29

 

 

 

Tabella 3                Confronto prevalenze diagnosi dello studio con i dati della letteratura

 

DIAGNOSI

LETTERATURA

STUDIO

Ansia generalizzata

1 - 2 %

0.92 %

Ansia non specificata

(GAD sottosoglia)

6.6 %

1.91 %

Panico

1 - 5 %

0.34 %

Reazione Adattamento con ansia

 

0.12.%

Fobie

4 - 10.6 %

0.13 %

Disturbo ossessivo- compulsivo

2 - 4 %

0.08 %

 

 

 

COMMENTI

 

a.              I nostri dati evidenziano una sottostima nella diagnosi dei vari disturbi d'ansia rispetto alle prevalenze riportate in letteratura.

 

b.              Il numero complessivo di pazienti affetti da disturbo d'ansia segnalato dai medici partecipanti è abbastanza omogeneo.

 

c.              Assai disomogenea risulta essere invece la distribuzione delle diagnosi specifiche, con un prevalente ricorso alla diagnosi di "ansia non specificata".

 

d.              Dalla discussione è emerso che tali discrepanze sono in parte attribuibili alla non conoscenza di molti medici dei criteri diagnostici ed in parte alla diverse modalità di codifica delle diagnosi.

 

e.              Le diversità nel ricorso alla consulenza specialistica sono in parte attribuibili alla non omogenea collocazione geografica dei partecipanti, con riferimento a diversi CPS.

 

f.              Minore disomogeneità è stata rilevata nell'uso dei farmaci. Circa metà dei pazienti sono in trattamento con SSRI, e la maggior parte (356 su 508) assume benzodiazepine.

Tabella 4    Nuove diagnosi formulate nei tre mesi di osservazione (sei medici)

 

DIAGNOSI

N. pts

Disturbo d'ansia generalizzata

4

Disturbo di panico

8

Fobia

1

Fobia sociale

2

Disturbo ossessivo-compulsivo

0

Disturbo acuto da stress

2

Disturbo post traumatico da stress

0

NAS (ansia non altrimenti specificata)

9

 

 


COMMENTI

 

1.                   La revisione dei casi estratti con l'analisi retrospettiva ha portato ad una ridistribuzione delle diagnosi, con un aumento di prevalenza del disturbo di panico, del disturbo d'ansia generalizzato e della reazione di adattamento a scapito della diagnosi di ansia non specificata.

 

2.                  Non ci sono state modificazioni significative nella prevalenza del disturbo ossessivo-compulsivo e delle fobie. In particolare queste ultime restano nettamente sottostimate nelle nostre diagnosi rispetto ai dati della letteratura, probabilmente perché non considerate "patologia" sia dai medici, sia dai pazienti stessi.

 

CONCLUSIONI

 

1.         Gli aspetti positivi dello studio possono essere riassunti nei punti seguenti:

-         rilevazione del bisogno formativo tramite raccolta retrospettiva di dati, utilizzati poi come base di confronto per la verifica dell'apprendimento

-         apprendimento basato non su lezioni cattedratiche, ma sul confronto fra medici generali e specialisti psichiatri nella discussione di casi clinici proposti dai partecipanti

-         verifica dell'apprendimento e delle modificazioni nei comportamenti professionali, che nello studio in oggetto è stata fatta sulla revisione dei dati retrospettivi, ma che potrà essere condotta anche in futuro valutando la incidenza di nuove diagnosi e le abitudini prescrittive.

 

2.                     Gli aspetti problematici evidenziati dallo studio riguardano l'impegno di tempo ed energie che implica un tale percorso formativo (per questo motivo tre medici hanno abbandonato lo studio al termine della fase 4) e le difficoltà inerenti la raccolta dati (due medici non hanno fornito dati affidabili nella fase 6).